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Adaptada de Gonzalez MC et al. Validação da versão em português da avaliação subjetiva global produzida pelo paciente. Rev Bras Nutr Clin, 2010; 25 (2): 102-8.

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Dados pessoais

1. Peso

Resumo do meu peso atual e recente:

Eu atualmente peso, aproximadamente, kg

Eu tenho, aproximadamente, m

Há um mês atrás eu pesava, aproximadamente, kg

Há seis meses atrás eu pesava, aproximadamente, kg

Durante as 2 últimas semanas meu peso:

2. Ingestão alimentar

Em comparação à minha alimentação normal, eu poderia considerar minha ingestão alimentar durante o último mês como:

Atualmente eu estou comendo:

3. Sintomas

Durante as últimas 2 semanas eu tenho tido os seguintes problemas que me impedem de comer o suficiente (marque todos os que estiver sentindo)

**Exemplo: depressão, problema dentário ou financeiro.

4. Atividades e funções

Durante o último mês eu consideraria minha atividade como: